Что ученые узнали о мутациях и лечении коронавируса спустя полгода пандемии, какие средства защиты доказали свою эффективность, смогут ли вакцины остановить распространение COVID-19 и почему заболеваемость в России и Европе снова растет?
«Бумага» поговорила с молекулярным биологом и научным журналистом Ириной Якутенко, которая готовит к публикации книгу «Вирус, который сломал планету».
Ирина Якутенко
Что ученые узнали о коронавирусе и какие средства защиты доказали свою эффективность
— Что важного о коронавирусе узнали ученые за полгода после объявления пандемии?
— То, что произошло за это время, — беспрецедентный пример скоростного развития науки. Мы за полгода накопили столько же знаний о коронавирусе, сколько о других вирусах — за десятилетия. Феноменально изучена генетика коронавируса и его изменения. Сейчас мы знаем, что SARS-CoV-2, вызывающий COVID-19, мутирует не так сильно, как думали изначально. У коронавирусов есть особый фермент, который умеет исправлять ошибки, допущенные при копировании РНК, поэтому они изменяются не так быстро, как многие другие РНК-вирусы. Так что глобально вирус остался таким же, как и был, и не стал ни более «злобным», как предполагали некоторые, ни более мягким.
В лечении мы также продвинулись. Если изначально лечили чем попало, сейчас мы уже более-менее понимаем природу коронавирусной инфекции и то, что происходит у тяжелых больных с организмом (хотя почему это происходит, ясно не до конца). У таких больных иммунитет чрезмерно сильно реагирует на заражение вирусом, и врачи знают, какие лекарства нужно давать, чтобы не допустить тяжелых последствий. Самое тяжелое — это всякие тромботические истории: например, возникновение микротромбозов в различных органах, из-за чего они выходят из строя. Поэтому больным сегодня дают антикоагулянты (но это должен делать только врач, самостоятельно «назначать» их себе нельзя!), а тяжелым больным — стероиды, препараты, которые подавляют иммунитет.
Специфического противовирусного препарата как не было, так и нет. Разработка противовирусных препаратов — это вообще довольно сложная история. Из этого исходит парадигма лечения, согласно которой на ранних стадиях мы не делаем ничего, так как не существует способа замедлить распространение вируса. Большинство заразившихся поправятся, и лечить нужно тех, у кого болезнь перейдет в тяжелую фазу.
— А что эпидемиологи узнали о коронавирусе?
— Коронавирус распространяется не равномерно, как, скажем, корь, а, прежде всего, в кластерах. Хоть SARS-CoV-2 и заразный, но, чтобы его подхватить, нужно какое-то время довольно тесно общаться с больным. Отсюда — а также из физиологических особенностей некоторых людей — возникают кластеры: скажем, гости вечеринки или посетители бара, где был зараженный.
Нам повезло, что коронавирус имеет кластерную природу, из-за этого с ним легче бороться. Если для борьбы с корью нужен карантин (или вакцинация), то в нашем случае можно грамотно спланировать таргетные меры: не допускать ситуации, в которых возможно кластерное распространение, вроде массовых собраний, вечеринок, баров и так далее. Или же, если исключить это невозможно, тестировать всех участников и тщательно отслеживать все их контакты. Это гораздо дешевле, чем закрывать целые города или страны.
— Еще в самом начале пандемии говорилось, что нужно мыть руки, соблюдать дистанцию, носить маски. Эти методы доказали свою эффективность?
— В самом начале приоритет отдавался мытью рук, маски считались чем-то вторичным, а про дистанцию вообще особо речи не шло. Сейчас мы понимаем, что это было не совсем правильно.
В начале ученые и медики опирались на опыт по сдерживанию гриппа и других респираторных инфекций. Сейчас, прослеживая цепочки заражений, мы знаем, что контактный путь, когда люди сначала прикоснулись к зараженным поверхностям, а потом грязными руками потерли лицо или нос, вносит минимальный вклад в распространение вируса. Поэтому перчатки и маниакальное мытье рук [в обычной жизни] не нужны: достаточно обычных мер гигиены: мыть руки, приходя с улицы и перед едой, периодически протирать экраны гаджетов. (Роспотребнадзор рекомендует держать руки в чистоте, мыть их водой с мылом, использовать дезинфицирующие средства, а также не касаться рта, носа или глаз — прим. «Бумаги»).
А вот маски и дистанция оказались намного более эффективными, чем предполагалось в начале эпидемии. Маски не дают стопроцентную защиту, но это и не нужно: достаточно снизить количество вирусных частиц, которые попадают на слизистые, потому что заражение происходит, когда человек получает определенную дозу вируса. Если получит меньшую, иммунитет, [вероятно], справится и заражение не произойдет.
Почему в России и Европе растет заболеваемость коронавирусом и какую роль в этом сыграло наступление осени
— В России сейчас снова растет заболеваемость. Насколько можно доверять официальной статистике по коронавирусу?
— Если мы не доверяем статистике, то вообще ничего не можем сказать, так как не знаем масштаба фальсификаций. Если мы верим публикуемым цифрам, то по ним сейчас можно заметить четкий рост [заболеваемости]. К тому же он сейчас совпадает с другими наблюдениями: например, данными об увеличении числа госпитализаций, которые поступают из больниц, и об открытии резервных больниц под ковид. Можно сказать, независимо от статистики, что заболеваемость растет.
— Какие факторы могли повлиять на рост заболеваемости в России?
— Основной фактор — люди плохо соблюдают ограничительные меры. Если смотреть на кадры из российских городов и читать отзывы очевидцев, создается впечатление, будто коронавируса нет. Номинально вроде бы нужно носить маски [в транспорте и других общественных местах], но их носит меньшинство (с 1 октября в Петербурге ужесточили масочный режим: горожан без средств защиты не должны пускать в общественный транспорт — прим. «Бумаги»).
К тому же было очевидно, что осенью начнется рост, потому что летом люди так или иначе разъезжались в отпуска: на море, на дачу. Сейчас все вернулись, открылись школы, стало холодно, все больше времени проводят внутри помещений. То есть увеличилась скученность: люди стали долго и плотно общаться в закрытых пространствах. На фоне несоблюдения мер это, конечно, привело к увеличению новых случаев заболевания.
— А то, что во многих городах становится холоднее и респираторные вирусы начинают циркулировать, не играет роли?
— Это сложный момент, который требует объяснения. У многих вирусов действительно наблюдается сезонность. Но неправильно считать, что это чисто биологическое явление, связанное, например, с температурой за окном. Это не так, хотя бы потому, что у многих вирусов сезон приходится вовсе не на холодный период времени: например, у полиомиелита — на август и сентябрь.
Природа сезонности вирусов до конца не объяснена. В случае респираторных вирусов считается, что это в меньшей степени связано с такими факторами, как температура или количество солнечного света. Куда важнее социальные факторы: в холодные сезоны люди больше времени проводят в помещениях, из-за чего происходит больше заражений.
Коронавирус — не исключение. Если мы посмотрим на страны Европы, к официальной статистике которых вроде нет вопросов, то увидим, что никакого спада летом не было. Вторая волна начала набирать обороты в июле, когда была самая жара. Зато ограничительные меры были во многом сняты и люди снова стали тесно контактировать друг с другом, как раньше.
— В Европе тоже растет заболеваемость, и она затрагивает новые регионы, где раньше вируса не было. С чем это может быть связано?
— Такое развитие событий прогнозировалось. В большинстве европейских стран была похожая история: весной начался резкий экспоненциальный рост, страны в той или иной мере закрылись на карантины, за счет чего сбили рост до приемлемых цифр, но при этом вирус был не полностью уничтожен. И так как большинство заразившихся переносят ковид бессимптомно или в легкой форме, вирус потихоньку распространялся по популяции. Но так как ограничительные меры частично действовали, взрывного роста не было.
Когда люди там вернулись из отпусков, а в середине лета сняли ограничения, это тихое подковерное распространение вируса дало о себе знать. Так как распространенность вируса уже была относительно высока, а люди стали больше общаться друг с другом, начались вечеринки, заработали бары, стали возникать новые цепочки. И «вдруг» выяснилось, что вирус уже везде.
— С учетом того, что у нас не совсем соблюдали меры безопасности, можно ли сказать, что Россию ждет то же самое?
— Да, вероятно. Социальное устройство и структура популяции у нас не сильно отличаются от условной Европы.
Что известно об эффективности российской вакцины и о продолжительности иммунитета
— Последние открытия дают понять, куда ситуация с коронавирусом будет двигаться?
— Все ждут вакцины. Так или иначе разные вакцины появятся в 2021 году, вероятно, к лету. Мы предполагаем, что они будут хотя бы в какой-то мере эффективны, и даже если вакцинация не даст стопроцентной защиты от коронавируса, это поможет вернуть ситуацию под контроль.
Раньше мы считали, что можем избавиться от коронавируса, как от [тяжелого острого респираторного синдрома] SARS или [ближневосточного респираторного синдрома] MERS. Сейчас консенсус скорее склоняется в другую сторону: что это будет еще один постоянный человеческий вирус, как грипп или простудные коронавирусы. Никто не сомневается, что мы с ним справимся, но, вероятно, он не уйдет и продолжит циркулировать по популяции.
Нужно учиться жить с коронавирусом, учиться находить лучшие стратегии лечения больных.
— Что вы думаете о российской вакцине? Сейчас достаточно данных, чтобы говорить о ее эффективности?
— Нет, потому что прошло недостаточно времени. Ровно по этой причине Россия впереди планеты всей, а западные страны как бы отстают. И это не потому что у них медицина хуже. Просто для доказательства эффективности вакцины есть два способа.
Первый — провакцинировать десятки тысяч человек, еще десяткам тысяч вколоть плацебо. И дождаться, пока и те, и другие заразятся, встретившись с вирусом в естественной среде обитания. Сравнив количество заболевших или тяжелобольных, мы поймем, защищает ли вакцина от заражения или тяжелого протекания болезни (оба результата ВОЗ считает приемлемым). На проведение третьей фазы — а это именно она — требуется много месяцев, так как распространенность коронавируса всё еще довольно низкая.
Второй способ — привить добровольцев и подождать три недели, пока у них выработается иммунный ответ, а затем намеренно заразить их в лаборатории коронавирусом. Это то, что собираются сделать в Англии. Это самый быстрый способ проверить эффективность вакцины, но он не применяется для болезней, которые с высокой вероятностью могут убить пациента, а эффективного лекарства от них нет.
Российская вакцина ни так, ни так пока не проверена. Просто вколоть вакцину и удостовериться, что немедленно не возникает побочных эффектов, — это не доказывает эффективность, а только безопасность. Де-факто третья фаза у нас идет только сейчас. И так как добровольцев коронавирусом в России не заражали, мы узнаем, эффективна ли наша вакцина, через несколько месяцев, когда привитые встретятся с вирусом в естественной среде и заболеют или не заболеют.
Хотя вакцины сами по себе безопасные препараты, будет очень плохо, если в результате этой истории в головах чиновников и даже медиков закрепится идея, что при проверке можно пренебречь любыми правилами. Они возникли не на пустом месте, в истории медицины неоднократно возникали прецеденты, когда недостаточно проверенное лекарство приводило к крайне тяжелым последствиям. Надеюсь, в этот раз действительно ничего плохого не случится.
— Какие данные об иммунитете к коронавирусу есть сейчас? Он остается не навсегда?
— Смоделировать, как долго держится иммунитет к этому коронавирусу, невозможно. Для этого есть лишь один способ — ждать и посмотреть, через сколько он угаснет. Так же делали с SARS и MERS: проверяли через год-два-три-пять, сохраняются ли у людей антитела.
Так как этот коронавирус еще младенец, мы знаем лишь, что у тех, кто заразился в Ухане или в Европе, есть антитела — и в течение девяти месяцев у части переболевших они сохраняются. Но очень у многих титр падает подозрительно низко.
— Разве не было повторных заражений?
— За всё это время нам пока достоверно известно о двух случаях повторного заражения коронавирусом. И это из более чем 33 миллионов заразившихся по всему миру.
Пока это говорит нам о том, что повторные заражения редко случаются в течение условных 6–9 месяцев. Если предположить, что иммунитет опасно угасает через, скажем, 12 месяцев, скоро мы увидим рост числа реинфекций. Сейчас мы можем сказать, что, похоже, иногда повторная инфекция возможна. Причем в большинстве из тех единичных случаев, о которых нам известно (их описано больше двух, но пока данные о них не опубликованы в рецензируемых научных журналах), повторная инфекция проходила легко или бессимптомно. Ничего более конкретного мы сказать пока не можем.
Еще мы можем делать заключения, исходя из данных о других коронавирусах, но они двунаправленные. С одной стороны, у простудных коронавирусов не стойкий иммунитет: люди по два раза в год могут болеть одним и тем же коронавирусом. С другой стороны, есть SARS и MERS, иммунитет к которым длится минимум 3–5 лет. Сейчас нельзя сказать, будет ли [SARS-CoV-2] больше как SARS или больше как простудный коронавирус.
По динамике убывания антител он ведет себя больше как простудный коронавирус. Но помимо антительного у нас есть еще клеточный иммунитет, который мало изучен и который, возможно, обеспечивает длительную защиту, даже несмотря на угасание антител. Но это всё на уровне гипотез.
Какие страны лучше всего справились с коронавирусом и какие проблемы возникли в России
— Как девять месяцев эпидемии проходили у разных стран? Кто справился лучше всех?
— Если обобщать, лучше всего идут Китай и азиатские страны, где была «прививка» вирусами SARS и MERS. В Китае сейчас детектируются единичные случаи заражений, причем завозные.
Западный мир, прямо скажем, не справился. Из европейских стран лучше всех идет Германия. Там, благодаря директору Института вирусологии берлинской клиники «Шарите» Кристиану Дростену, который работал до этого с SARS и MERS, вовремя были приняты меры предосторожности и внедрено масштабное тестирование.
Остальные страны не очень хорошо справляются в том смысле, что много где началась вторая волна, которая значительно перекрывает первую (в Германии она тоже наблюдается, но пока не такая серьезная). Во Франции, например, сейчас идет колоссальный рост.
Было ясно, что начнется вторая волна, но неуверенность вносили дети, вклад в заболеваемость которых был мало изучен. Никто толком не подготовился к открытию школ, которые, несомненно, являются фактором риска. У нас копится всё больше данных, что дети заразны и заражаются не меньше взрослых. Но, во-первых, они всю первую волну сидели на карантине, а во-вторых, часто переносят ковид бессимптомно или с симптомами легкой простуды.
Хуже всех справляются США. Там много разных причин: в частности федерализм, из-за которого все штаты в разной мере исполняли меры предосторожности. С другой стороны, администрация Трампа очень долго не признавала серьезность проблемы.
— А как с коронавирусом справлялись в России? Можно ли выделить положительные и отрицательные стороны?
— Главное отличие [России от других стран] — отсутствие гласности. В других западных странах вопросов к статистике не возникает.
Вторая особенность — во всех европейских странах, которые вводили ограничения или карантин, широкомасштабная помощь была оказана всем: деньгами, отсрочками по кредиту, снижением арендной платы для бизнеса. В России же был «карантин Шредингера» — так называемый режим нерабочих дней, когда люди не ходят на работу, хотя работать нужно, а выплат для бизнеса нет. Это стало фактором того, почему люди не очень соблюдали меры предосторожности: нужно ведь и на жизнь зарабатывать.
Третья особенность. В России были радикальные перескоки со снятием ограничений. В европейских странах, даже если вводился карантин, меры ужесточали постепенно, а затем постепенно же снимали ограничения. В России же сначала вируса долго не было, из всех мер была закрыта граница с Китаем, да и то номинально, а затем начали всё резко ужесточать, вдруг ввели нерабочие дни с запретом выхода из дома для пожилых [в Москве]. Потом это всё так же резко было отпущено: злые языки связывают это не столько с эпидемиологической обстановкой, сколько с известным голосованием [по поправкам к Конституции].
И в-четвертых. Рекомендации по лечению коронавируса на ранних стадиях в России почти на 100 % составлены из препаратов с недоказанной эффективностью. Американские и европейские гайды расходятся в деталях, но почти все они однозначно не рекомендуют никаких препаратов при легком и среднем течением коронавируса. А мы лечим: это не вредно, но и не эффективно.
При этом на тяжелых стадиях лечение у нас вполне адекватное: люди получают препараты, которые считаются эффективными для купирования последствий гиперактивации иммунной системы и предотвращения плохих исходов. С этим может быть связана не такая колоссальная смертность от коронавируса, как опасались пессимисты.
В марте «Бумага» говорила с петербургским вирусологом, который участвовал в расшифровке генома коронавируса, о том, что на тот момент было известно о происхождении вируса.
Свежие новости о росте заболеваемости читайте в этой рубрике «Бумаги». А здесь — введет ли Петербург ограничения вслед за Москвой, закроют ли школы и что будет с бизнесом.
